Trasferimento dell’embrione: è meglio trasferire allo stadio di embrioni o di blastocisti?

 Parere degli esperti

 PUBBLICATO 15 marzo 2018

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La fecondazione del gamete femminile (ovocita) presente nelle ovaie con il gamete maschile (spermatozoo) presente nel liquido seminale porta alla formazione iniziale del cosiddetto zigote, ovvero di una cellula caratterizzata da un nuovo patrimonio genetico, frutto della fusione di quello femminile e di quello maschile. Lo zigote, crescendo grazie a una serie di divisioni cellulari, permetterà lo sviluppo di un nuovo individuo: dallo zigote si ottiene dapprima un embrione, composto da cellule ben riconoscibili e contabili, e successivamente, con l’aumentare delle divisioni cellulari, un embrione più grande, detto blastocisti, in cui le cellule sono molto più numerose e difficilmente contabili. Il passaggio dallo stadio di embrione a blastocisti prevede una fase intermedia di compattazione cellulare in cui l’embrione prende il nome di morula. Nell’ambito della Procreazione Assistita, i nuovi potenziali individui che si formano in laboratorio possono essere trasferiti nella cavità uterina della paziente allo stadio di crescita di embrioni o allo stadio più avanzato di blastocisti. Esistono diverse motivazioni che inducono a scegliere un trasferimento a uno stadio di crescita piuttosto che a un altro. Quale sia il momento migliore per il trasferimento per ogni paziente, che possa dare un esito finale positivo, ovvero la gravidanza, viene dettato dall’analisi di aspetti medico-diagnostici, anamnestici, di coppia e laboratoristici.

Nei trattamenti di II e III livello della Procreazione Medicalmente Assistita la fecondazione dell’ovocita con lo spermatozoo non avviene all’interno dell’organismo femminile come in natura, ma in vitro, ovvero all’esterno e per mano dell’embriologo.

Una volta prelevati gli ovociti e trattato il liquido seminale, l’embriologo procede con la fecondazione, utilizzando la tecnica FIVET (fecondazione in vitro e trasferimento di embrioni) o la ICSI (iniezione intracitoplasmatica di spermatozoo). Il giorno successivo alla fecondazione inizia il monitoraggiodella crescita dello zigote. Una regolare divisione a 2 cellule si osserva dopo 22-24 ore dall’inseminazione, una divisione a 4 cellule si osserva attorno alle 36-50 ore dall’inseminazione e infine una divisione a 8 cellule viene osservata dopo 72 ore. Le cellule sono visibili e contabili fino a un numero pari a 10-12, dopodiché, a partire dalla quarta giornata post-inseminazione, l’embrione inizia a compattarsi per dare origine alla morula. Passati 5 o 6 giorni dall’inseminazione, la morula raggiunge lo stadio di blastocisti, in cui sono presenti circa 200 cellule.

Schematizzando:

• Giorno 0: giorno del prelievo ovocitario, del campione del liquido seminale e fecondazione in vitro
• Giorno 1: controllo dell’avvenuta fertilizzazione degli ovociti con gli spermatozoi
• Giorno 2/3: stadio di embrione
• Giorno 4: stadio di morula
• Giorno 5/6: stadio di blastocisti.

Il trasferimento degli embrioni all’interno della cavità uterina può essere effettuato nei giorni 2-3 dopo l’inseminazione fino ai giorni 5-6 allo stadio di blastocisti.

È necessario specificare che in natura la fecondazione tra ovocita e spermatozoo avviene nella tuba di Falloppio e una volta formatosi l’embrione questo la percorre tutta fino ad arrivare in cavità uterina intorno al 5°-6° giorno. In tale cavità, l’embrione e l’endometrio interagiscono tra loro e avviene l’annidamento, ovvero l’impianto. Ed è proprio in questa specifica posizione che, alla fine di un ciclo di procreazione assistita, il ginecologo posiziona gli embrioni creati in vitro. Ne consegue che parrebbe più opportuno trasferire gli embrioni allo stadio di blastocisti al 5°-6° giorno dall’inseminazione, piuttosto che al 2°-3° giorno. Non è però automatico che si tratti della soluzione migliore per tutte le pazienti.

La decisione relativa al giorno in cui effettuare il trasferimento è dettata, infatti, da diversi fattori che riguardano sia la paziente sia gli embrioni.

Per quanto riguarda la paziente, vengono valutati la sua storia clinica, il tipo di stimolazione che ha effettuato, la risposta alla suddetta stimolazione e l’età.

Per quanto riguarda gli embrioni, si considerano il numero e la qualità degli stessi: non tutti gli embrioni che si ottengono dall’inseminazione, infatti, riescono a crescere fino allo stadio di blastocisti.

È preferibile, per esempio, per le pazienti che stanno affrontando per la prima volta un ciclo di procreazione assistita effettuare un trasferimento di embrioni in 2a/3a giornata, perché non si conosce ancora come si evolverà la situazione: la coltura fino alla 5a/6a giornata, infatti, potrebbe non portare all’ottenimento di blastocisti, annullando in questo modo il trasferimento e causando insoddisfazione ulteriore nella coppia. Similmente quando si sono formati pochi embrioni in seguito alla fecondazione, è meglio procedere al trasferimento in 2a/3a giornata, evitando di rischiare di perdere del tutto gli embrioni ottenuti. Nelle pazienti con invece un buon numero di embrioni formatisi, è preferibile portarli avanti nella crescita, far sì che si autoselezionino i migliori dal punto di vista genetico e trasferire le blastocisti in 5°/6° giornata. Anche per le coppie che hanno alle spalle numerosi fallimenti di precedenti trattamenti di procreazione assistita, gravidanze biochimiche o aborti ripetuti, si procede lasciando in coltura gli embrioni affinché ci sia una selezione in vitro. La 5°/6° giornata viene scelta anche quando si è in presenza di un buon numero di embrioni in 2°/3° giornata, di qualità morfologica buona: sarebbe infatti difficile selezionare solo dal punto di vista visivo gli embrioni migliori, lasciandoli crescere in colture si selezioneranno i migliori dal punto di vista genetico. Ancora, la 5a/6a giornata favorisce un maggior successo con il trasferimento di una singola blastocisti, diminuendo in questo modo il rischio di gravidanze plurime.

Infine, nel caso in cui la coppia decida di voler sottoporre gli embrioni a indagini genetiche pre-impianto (PGD, diagnosi genetica pre-impianto, PGS, screening genetico pre-impianto), al fine di avere risultati più attendibili è preferibile cercare di ottenere blastocisti, farle analizzare, congelarle e dopo il risultato dell’analisi genetica procedere con il trasferimento in utero.

Conclusioni e consigli pratici

Da quanto sopraesposto ne consegue che ogni coppia deve essere seguita in modo personalizzato così da trovare la strada migliore per ottenere la gravidanza. In tale ottica è l’équipe del Centro che dovrà con la coppia valutare di volta in volta il momento migliore per il trasferimento degli embrioni o delle blastocisti.

Bisogna non lasciarsi fuorviare, come spesso accade, dalle esperienze altrui, perché ogni caso è a sé e diverso dall’altro.