Ritardo di crescita fetale: che cos'è, come si interviene, quali sono le prospettive per il futuro

Di Valentina Murelli

10 Agosto 2018

A luglio è stata interrotta, in Olanda, una sperimentazione clinica che coinvolgeva donne in gravidanza con feti colpiti da grave ritardo di crescita: c'è il sospetto che il farmaco usato possa essere coinvolto nella morte di alcuni neonati. Facciamo chiarezza su questa condizione e su perché è così difficile trattarla

Iugr, che cos'è
Un feto che non cresce come dovrebbe. È questa, in sintesi, la definizione di ritardo (o restrizione) di crescita intrauterino, in sigla Iugr. A volte, l'espressione è usata come anche come sinonimo di feto piccolo per età gestazionale – i medici parlano di Sga (Small for Gestational Age) – ma in realtà si tratta di due condizioni differenti.

“Un bambino piccolo per età gestazionale è un bambino che alla nascita presenta un peso inferiore al decimo percentile di riferimento rispetto all'epoca gestazionale in cui viene al mondo (per esempio un bambino che nasce a 40 settimane di 2,4 kg). Non è detto però che questo peso basso sia la spia di qualche problema: potrebbe essere un fatto costituzionale” spiega la professoressa Irene Cetin, direttrice del reparto di ostetricia e ginecologia dell'Ospedale dei bambini Buzzi di Milano, tra le massime esperte in Italia di ritardo di crescita fetale.

“Un bambino con un ritardo di crescita, invece, è un piccolo che quando nasce non ha raggiunto il suo potenziale di crescita, cioè non è cresciuto quanto avrebbe potuto e dovuto se tutte le sue potenzialità avessero trovato le condizioni giuste per esprimersi. In genere, questo succede perché non ha ricevuto un apporto adeguato di sostanze nutritive”.

In pratica, quello che succede è che il feto cresce normalmente fino a un certo momento della gravidanza, ma poi la sua crescita smette di essere regolare per rallentare in modo significativo. “La definizione tecnica prevede che ci sia una diminuzione di almeno 40 percentili” afferma la ginecologa.

Come si vede che c'è un ritardo di crescita
Di solito è con l'ecografia che si scopre se c'è qualcosa che non va nella crescita del feto. “Le ecografie fatte durante la gravidanza, che siano quelle di routine o eventuali ecografie in più previste per fattori di rischio specifici - ci consentono di verificare, tra le altre cose, come sta crescendo il feto" afferma Cetin. "Sono l'equivalente delle misure (peso e altezza) che prende il pediatra nei primi mesi e anni di vita del bambino, sempre per verificare l'andamento della sua crescita”.

Iugr, le cause
“Solo nel 10-20% dei casi si riesce a identificare con chiarezza una causa del ritardo di crescita, che può essere di origine materna, placentare oppure fetale” spiega Cetin.

Per esempio, sono più a rischio donne che hanno malattie autoimmuni, pressione alta cronica o associata alla gravidanza, diabete, emoglobinopatie e trombofilie, grave malnutrizione. Per quanto riguarda le cause chiaramente placentari, possono essere ricondotte a malformazioni della placenta stessa (o del cordone ombelicale), oppure a un suo impianto anomalo come nel caso della placenta previa. Tra le cause fetali, infine, possono esserci anomalie e sindromi cromosomiche, come la sindrome di Turner o quella di Down. E anche alcune infezioni possono essere associate a ritardo di crescita.  

“Più spesso, però, la restrizione della crescita si verifica in gravidanze nelle quali non ci sono fattori di rischio noti” spiega la ginecologa. In altre parole: la mamma non ha problemi preesistenti, la placenta sembra normale e il feto non presenta anomalie cromosomiche. Che succede, allora, in questi casi?

“Si parla di una generica insufficienza placentare” dichiara Cetin. “Quello che si sa è che in queste gravidanze la placenta non si è formata in modo adeguato già nelle primissime settimane, quando avviene l'invasione della parete uterina da parte del trofoblasto, il precursore della placenta stessa”. In pratica, non si forma un contatto corretto tra le cellule della placenta, che rimangono separate da spazi liberi: ciò costituisce un ostacolo alla crescita della placenta stessa e a un'adeguata circolazione. Di conseguenza ossigeno e sostanze nutritive non raggiungono quanto e come dovrebbero il feto, che ovviamente va in sofferenza.

Che qualcosa non sia andato nel modo giusto nella formazione della placenta lo si può vedere a posteriori, una volta avvenuto il parto, perché il rapporto tra il peso del feto e quello della placenta risulta alterato rispetto all'atteso (la placenta è più piccola di quanto dovrebbe). “Ma lo si può anche vedere durante la gravidanza – afferma Cetin - attraverso la velocimetria doppler delle arterie uterine”. Si tratta di un esame strumentale che permette di valutare la circolazione e dunque il funzionamento placentare.

Conseguenze del ritardo di crescita
Le conseguenze di un ritardo di crescita sullo sviluppo e la sopravvivenza del feto dipendono dalla gravità del ritardo stesso e in particolare da quanto precocemente si manifesta: un conto è se il feto smette di crescere in modo adeguato a 34 o 35 settimane, un altro se smette di farlo a 26 o a 28. Nei casi più gravi c'è il rischio di morte in utero e quello di parto prematuro, con tutte le conseguenze possibili per questo evento.

Sempre più studi, inoltre, confermano il legame tra ritardo di crescita durante la vita fetale e maggior rischio di alcune malattie durante la vita adulta. Tra queste, ipertensione e sindrome metabolica, obesità, disturbi renali, disturbi psichiatrici come la schizofrenia. Come sempre in questi casi, non significa che tutti i bambini che hanno sofferto di Iugr ne saranno colpiti, ma semplicemente che saranno più predisposti di quelli che non hanno sofferto. Motivo per cui sarà il caso di prestare maggiore attenzione ad altri aspetti dello stile di vita che potrebbero influenzare il rischio.

Possibili rimedi
Purtroppo, al momento non c'è molto che si possa quando si riscontra una restrizione di crescita intrauterina. Non ci sono terapie o interventi che possano aiutare la placenta a riprendere un adeguato funzionamento, dando una spinta alla crescita del bebè.

“Se anche la mamma presenta dei problemi – molto spesso il ritardo di crescita fetale si accompagna a rischio di preeclampsia materna – si dà alla donna una terapia per cercare di controllare la situazione, ma l'unica cosa che si può fare quando ci si rende conto che la permanenza in utero del bambino comporta più rischi che benefici è farlo nascere”.  

In questi casi dunque si programma un parto anticipato (spesso con cesareo), preceduto dalla somministrazione di farmaci corticosteroidi che favoriscono la maturazione polmonare del piccolo.

Per stabilire quando è il momento opportuno per il parto ci si basa sulle indicazioni che vengono dalla cardiotocografia (il cosiddetto “tracciato”, che si fa anche a termine di gravidanza per valutare il benessere fetale) e dal doppler delle arterie ombelicali. Alcuni centri utilizzano anche il doppler del dotto venoso, il cui impiego ha dato risultati interessanti in uno studio clinico condotto alcuni anni fa, ma che non tutti gli specialisti considerano fondamentale.

Iugr, prevenzione
Sul fronte prevenzione, l'unico strumento farmacologico di cui disponiamo è l'aspirinetta (500 milligrammi al giorno), consigliata alle donne a rischio di avere una gravidanza con ritardo di crescita fetale, per esempio perché a rischio di preeclampsia o perché hanno già avuto una gravidanza con grave Iugr.

"Ma attenzione, può essere utile solo se iniziata nel primo trimestre di gravidanza, quando appunto si sta formando la placenta, e la sua efficacia è comunque limitata” chiarisce Cetin.

“Per il resto, proprio perché sappiamo che il rischio di Iugr è legato a eventi che succedono nei primissimi momenti di una gravidanza, oltre che nel periodo che la precede, è molto importante cercare di avere uno stile di vita il più sano possibile nei mesi precedenti il concepimento. Sia le donne sia gli uomini dovrebbero avere un'alimentazione ricca di antiossidanti e povera di ossidanti, non bere alcolici, non fumare”.

Le prospettive della ricerca
Non c'è dubbio che il ritardo di crescita fetale rappresenti un problema clinico in cerca di soluzione. L'ideale sarebbe disporre di farmaci in grado di “riparare” quello che non va, facendo ripartire la crescita in utero, e negli ultimi anni hanno cominciato a farsi strada alcuni approcci che cercano di andare proprio in questa direzione.

Di uno di questi si è molto parlato poche settimane fa, per via di uno studio clinico olandese interrotto a causa della morte di alcuni neonati. Lo studio puntava a valutare l'utilità in caso di grave Iugr di una molecola chiamata Sildenafil, più nota con il nome commerciale di Viagra, confrontandola con un placebo. L'idea di base è semplice: poiché il Viagra provoca dilatazione dei vasi sanguigni, la sua somministrazione in presenza di un ritardo di crescita fetale avrebbe potuto portare a dilatazione dei vasi placentari, con maggior apporto di ossigeno e nutrienti al feto.

Purtroppo, però, le cose non sono andate come sperato. Anzi: a un certo punto ci si è resi conto che tra i bambini nati da donne trattate con il farmaco sembrava più frequente una condizione – l'ipertensione polmonare – particolarmente grave e in alcuni casi letali. Ne sono stati colpiti 17 bambini le cui mamme erano state trattate con il farmaco (e 11 sono morti), rispetto a 3 bambini figli di donne trattate con  con placebo (senza decessi). In realtà non è detto che questa differenza tra i due gruppi sia davvero significativa: il campione di donne partecipanti allo studio era piccolo, e in queste condizioni il fatto che gli effetti collaterali gravi si siano verificati con più frequenza tra le donne trattate potrebbe essere semplicemente un caso, ma è chiaro che la sperimentazione non poteva continuare.

D'altra parte secondo Cetin l'idea stessa alla base di questo studio non era così forte, e non solo perché è molto difficile mettere in atto interventi risolutivi quando il danno placentare è ormai fatto. “Questo e altri approcci puntano ad aumentare la portata di ossigeno al feto, ma se l'ossigeno comincia ad arrivare in quantità superiori rispetto a quanto le cellule riescono a metabolizzare si possono addirittura creare altri danni. Troppo ossigeno, infatti, significa più radicali liberi e dunque più infiammazione”.

Altri gruppi di ricerca, intanto, stanno studiande altre strategie. Già da alcuni anni il gruppo di Cetin si è concentrato su una molecola chiamata IGF-BP che risulta alterata in presenza di malfunzionamenti placentari e potrebbe rappresentare un bersaglio di nuove terapie. E altri ancora puntano sul cellule staminali o terapia genica.

“Di sicuro ci vorrà molto tempo per mettere a punto questo tipo di approcci, e moltissimi studi preclinici, cioè in laboratorio e su modelli animali” commenta Cetin. Del resto, c'è sempre molta ritrosia a condurre studi clinici con donne in gravidanza. Una ritrosia in parte giustificata, ma che deve essere in qualche modo superata se si vuole arrivare a disporre di strumenti terapeutici davvero efficaci.

“Lo ha di recente sottolineato anche un gruppo di lavoro del National Institute of Child Health and Human Devolopment americano, suggerendo che dovrebbe proprio cambiare il modo di vedere, dal punto di vista clinico, la popolazione delle donne in gravidanza. Non più solo come una popolazione fragile in cui è meglio evitare qualunque terapia, ma come una popolazione bisognosa per la quale cercare terapie efficaci, perché al momento ce ne sono pochissime”.