TROMBOFILIA IN GRAVIDANZA

In gravidanza il sangue tende a coagulare di più: una misura necessaria per ridurre la possibilità di emorragie durante il parto. Il rovescio della medaglia è che questa tendenza può aumentare leggermente il rischio che si formino trombi (coaguli). Ma soprattutto, questo rischio diventa ancora più significativo se sono presenti altri fattori, ereditari o acquisiti, che portano a una predisposizione trombofilica. Vediamo che cosa si intende esattamente per trombofilia, quali rischi comporta, come scoprirla e come intervenire, con la consulenza dell'ematologa Ida Martinelli e della ginecologa Valentina Pontello.

1. Che cos'è la trombofilia?
"Letteralmente, la parola significa amico del trombo, cioè del coagulo" spiega l'ematologa Ida Martinelli, del Centro di emofilia e trombosi del Policlinico di Milano. "In altre parole, è la predisposizione a subire trombosi, quindi formazione di coaguli nelle arterie o nelle vene, dovuta a un'eccessiva tendenza del sangue a coagulare.

2. Da che cosa dipende?
In generale, va sottolineato che durante la gravidanza il sangue tende a coagulare di più. "È una condizione fisiologica, che si instaura fin dall'inizio, accentuandosi nell'ultimo trimestre e nelle prime settimane dopo il parto: una strategia per impedire alle donne di morire dissanguate durante il parto" precisa Martinelli. Questa condizione può aumentare leggermente il rischio di alcuni eventi trombotici, ma il problema si verifica in particolare se sono presenti altri fattori di rischio, come anomalie ereditarie o acquisite della coagulazione del sangue.

"Le trombofilie ereditarie, cioè con base genetica, sono dovute a mutazioni in fattori della coagulazione" spiega la ginecologa Valentina Pontello, esperta di gravidanze a rischio e consulente dell'associazione Ciaolapo Onlus per la tutela della gravidanza e della salute perinatale. "Tra le forme più frequenti ci sono quelle dovute a mutazioni nel fattore V di Leiden e nel fattore II. Più rare sono le mutazioni a carico di antitrombina, proteina S e proteina C. Per quanto riguarda le mutazioni del gene MTHFR, sono da considerare trombofiliche solo se presenti in duplice copia, cioè derivate sia dalla mamma sia dal papà, e solo se associate a un effettivo aumento nel sangue dei livelli di una sostanza chiamata omocisteina".

"Tra le forme acquisite, invece, riordiamo la sindrome da anticorpi antifosfolipidi".

Per finire, anche altri aspetti possono aumentare il rischio di eventi trombotici in gravidanza. Per esempio l'età (più si avanti, più il rischio aumenta), l'obesità, soprattutto se associata a un eccessivo aumento di peso nei nove mesi, il fumo di sigaretta, l'eccessiva sedentarietà.

3. Che cosa comporta la trombofilia?
La tendenza a una coagulazione eccessiva del sangue può portare alla formazione di trombi (coaguli), con conseguenze diverse a seconda del vaso sanguigno interessato. "Dobbiamo distinguere le arterie, che portano il sangue ossigenato dal cuore agli organi periferici, e le vene, che fanno il contrario, portando il sangue povero di ossigeno dalla periferia al cuore, che lo invia ai polmoni dove viene ossigenato di nuovo" spiega Martinelli.

Le trombosi arteriose danno conseguenze come l'ictus o l'infarto. Le donne in gravidanza, però, non hanno un rischio diverso rispetto alla popolazione generale per questo tipo di trombosi. Quello che succede, invece, è che per loro aumenta un pochino il rischio di trombosi delle vene.

"Le trombosi venose colpiscono in genere le gambe, e di solito una sola delle due" racconta Martinelli. "I sintomi principali sono il gonfiore della gamba, un senso di tensione, dolore". Se si verificano questi segnali, meglio sentire subito il medico, soprattutto perché, in una piccola percentuale di casi, la trombosi alle gambe può dare una complicazione grave, potenzialmente fatale, che è l'embolia polmonare. "Purtroppo i sintomi dell'embolia sono inizialmente subdoli: fatica a respirare, un po' di affaticamento generale" spiega l'ematologa. In ogni caso, se è bene tenere presente questo rischio, è anche giusto ricordare che stiamo parlando di situazioni rare: "Ogni anno, ogni 10.000 donne in gravidanza si verificano circa 5-10 casi di trombosi, e di questi solo alcuni portano a embolia polmonare".

In gravidanza, inoltre, ci sono i rischi legati alla possibilità di trombosi della placenta: l'organo attraverso il quale la mamma nutre e ossigena il feto. Se si formano coaguli a livello placentare il sangue non riesce a circolare bene e si possono avere conseguenze per il bambino, che non cresce più in modo ottimale, e per la mamma stessa, visto che anomalie della placenta sono legate per esempio al rischio di preeclampsia.

4. Che rischi corre una donna in gravidanza che abbia anche trombofilie ereditarie o acquisite?
Secondo le conclusioni di un recente articolo di revisione della letteratura scientifica sull'argomento, pubblicato da un gruppo di ginecologi dell'Università di Manchester, le donne con trombofilia ereditaria o acquisita sembrano correre  unrischio più elevato di andare incontro a complicazioni precoci o tardive della gravidanza. In particolare: aborti ricorrenti, preeclampsia, parto prematuro, distacco di placenta, ritardo di crescita fetale, fino alla morte in utero del bambino.

Il problema è che non sappiamo ancora quantificare esattamente questo rischio: studi diversi hanno dato risultati diversi, alcuni enfatizzando e altri limitando o addirittura escludendo la possibilità di un'associazione tra trombofilia e rischi in gravidanza. "Nel complesso, possiamo dire che l'associazione c'è, ma è debole" sostiene Martinelli. "Del resto, dobbiamo pensare che le complicazione ostetriche sono spesso multifattorial, cioè dipendenti da una combinazione di fattori e non solo dal rischio trombofilico".

5. Esiste un esame per vedere se si è a rischio di trombofilia? Chi lo dovrebbe eseguire?
Sì, esiste una batteria di esami per valutare se i fattori della coagulazione sono "in ordine" o se c'è qualcosa che non va. Si tratta del cosiddetto screening trombofilico, eseguito attraverso un semplice esame del sangue. Secondo le Linee guida della Società italiana per lo studio di emostasi e trombosi (Siset), questo test dovrebbe includere l'analisi dei seguenti fattori: antitrombina, proteina C, proteina S, resistenza alla proteina C attivata e/o fattore V Leiden, mutazione G20210A, protrombina, omocisteina, anticorpi antifosfolipidi.

Lo screening andrebbe eseguito quando si pianifica una gravidanza, e non quando questa è già iniziata, proprio perché le variazioni della coagulazione associate a questo stato tendono a falsarne i risultati. In ogni caso, sempre secondo le Linee guida questo screening non è indicato per tutte le donne in gravidanza, ma solo per alcune categorie:

• Donne che abbiano già avuto trombosi venosa, o con parenti stretti che ne abbiano sofferto (storia familiare);
• Donne che abbiano una storia familiare per trombofilia ereditaria;
• Donne con aborti ricorrenti (molto consigliata è in particolare la ricerca degli anticorpi antifosfolipidi) o che abbiano avuto una morte fetale in utero in una precedente gravidanza;
• Donne che, in una gravidanza precedente, abbiano avuto episodi di preeclampsia o di sindrome  HELLP (una particolare forma di preeclampsia), ritardo della crescita fetale o distacco di placenta.

IL COMMENTO: PERCHÉ LO SCREENING NON È ADATTO A TUTTE
In seguito ai casi di morte materna e fetale che si sono verificati nel nostro paese nell'ultima settimana del 2015, c'è chi ha propostol'estensione dello screening trombofilico a tutte le donne che pianificano una gravidanza, ma l'idea è stata accolta negativamente dal grosso della comunità scientifica. "Questo per varie ragioni che non hanno semplicemente a che fare con il costo del test, come è stato ipotizzato" spiega la ginecologa Valentina Pontello. "Primo, perché sono esami che  possono dare molti falsi positivi. Il che porterebbe a proporre terapie a donne che non ne hanno bisogno. Secondo, perché non esauriscono comunque tutte le cause possibili di trombofilia, molte delle quali non sono ancora note". Significa che ci si può trovare con un test che dice che va tutto bene, e poi invece avere dei problemi. "Terzo, perché anche in presenza di un test che segnali qualcosa che non va, non sempre è chiaro come procedere: in alcuni casi l'utilizzo di terapie anticoagulanti preventive è controverso".

6. In presenza di un rischio trombofilico, ci sono terapie che possano prevenire eventuali complicazioni della gravidanza?
La terapia per ridurre il rischio trombofilico è a base di anticoagulanti, in particolare aspirina a basso dosaggio ed eparina a basso peso molecolare, che possono essere somministrate singolarmente o insieme. L'aspirina viene assunta per bocca, mentre l'eparina è iniettata sottocute, in genere sull'addome.

Le Linee guida della Siset indicano esattamente in quali casi somministrare la terapia, che - quando indicata - andrebbe cominciata il prima possibile:

• Donne che abbiano avuto eventi di trombosi venosa;
• Donne che abbiano particolari alterazioni dello screening trombofilico, a maggior ragione se associate a complicazioni durante gravidanze precedente, oppure a storia familiare di trombosi o di complicazioni ostetriche.

Nel caso di donne con storia familiare di trombosi o di complicazioni ostetriche, ma senza alterazioni dello screening trombofilico, le Linee guida suggeriscono un piùattento monitoraggio della gravidanza, senza particolari terapie preventive.

7. Che cosa bisogna fare se in gravidanze precedenti ci sono state complicazioni, come ritardo di crescita, distacco di placenta, preeclampsia o morte in utero, ma lo screening trombofilico è a posto?
Questa è al momento la situazione più controversa, non contemplata dalle Linee guida. Alcuni medici e alcuni centri ritengono utile somministrare anche in questi casi terapie preventive, addirittura in fase preconcezionale, nonostante l'assenza di studi scientifici che ne sanciscano definitivamente l'utilità. "Il punto è che gli studi che abbiamo a disposizione non ci dicono ancora abbastanza, e quindi il medico deve prendere decisioni anche al di fuori di quanto consigliato in via ufficiale" commenta Pontello. "Il che ovviamente non significa somministrare farmaci a caso, ma sulla base di un'accurata analisi della storia personale e familiare della sua paziente, del suo stile di vita, o dell'indicazioni di altre eventuali analisi".

Altri medici e altri centri hanno una posizione più conservativa, e cercano di evitare o limitare al massimo la somministrazione di anticoagulanti al di fuori delle indicazioni. "Non bisogna dimenticare che stiamo comunque parlando di farmaci" ricorda Martinelli. "Farmaci  sicuri, certo, ma che per definizione non sono del tutto privi di effetti collaterali, e che possono anche passare la placenta e arrivare all'embrione. Succede per esempio con l'aspirina, e non abbiamo studi che ci dicano se a persone che sono state precocemente esposte in utero all'aspirina a distanza di anni succede qualcosa di particolare oppure no".

In caso di gravi complicazioni in gravidanza, un esame istologico approfondito della placenta può aiutare, anche più di quanto possa fare lo screening trombofilico, a decidere cosa fare in gravidanze successive. "Un esame di questo tipo mette chiaramente in luce se ci sono stati eventi trombotici della placenta. Se sì, può sicuramente valere la pena di effettuare una terapia anticoagulante preventiva in gravidanze successive" dichiara Pontello. "Non tutti i centri, però eseguono questo esame in modo sufficientemente accurato e approfondito".

I farmaci possono aiutare, ma non risolvono tutto
Non bisogna dimenticare che, per quanto potenzialmente utili, gli anticoagulanti non sono la panacea di tutti i mali. "Chi si occupa di gravidanze a rischio tocca con mano che la prevenzione con anticoagulanti migliora l'esito delle gravidanze, ma bisogna dire che questo non vale sempre. Ci sono casi in cui anche questi farmaci servono a poco" sottolinea Valentina Pontello. "Quello che è davvero importante in queste situazioni è che le donne non vengano lasciate sole. Succede ancora oggi che, di fronte a una morte in utero, una donna si senta dire che è stata sfortunata. Ecco, questo non deve accadere: casi come questo meritano tutta l'attenzione e gli approfondimenti possibili, al di là delle scelte terapeutiche che poi vengono fatte".

8. In generale, che cosa possono fare le donne per ridurre il proprio rischio trombofilico in gravidanza?
"Il primo consiglio è di cominciare a pensarci anche prima che la gravidanza cominci" suggerisce Pontello. Al di là di particolari predisposizioni, genetiche o acquisite, alcune situazioni che aumentano il rischio possono essere modificate. È il caso dell'abitudine al fumo, di un'eccessiva sedentarietà, di sovrappeso o obesità.

 "Il secondo consiglio - prosegue Pontello - è quello di programmare subito una visita con il ginecologo e gli esami del primo trimestre, prestando attenzione che la prima visita sia svolta in modo attento e accurato". Valutare bene la storia personale e familiare della donna può dare indicazioni molto utili per la gestione della sua gravidanza: è giusto che le donne pretendano queste attenzioni.